Jeroen Piersma

Discussies over marktwerking in de zorg verlopen vaak vruchteloos. Dat moet beter kunnen, vindt Marcel Canoy.

Amsterdam

Canoy, chief economist bij onderzoeksbureau Ecorys en sinds vorig jaar hoogleraar marktwerking in de zorg aan de universiteit van Tilburg, neemt graag stelling tegen politici die marktwerking categorisch afwijzen. 'Zij zeggen dat de marktwerking mislukt is, maar geven niet aan wat het alternatief is.' Hij denkt daarbij in de eerste plaats aan de SP, maar ook binnen de regerende coalitie valt dit geluid steeds vaker te beluisteren.

'Dit zorgstelsel is niet voor niets ingevoerd. Het oude stelsel kenmerkte zich door wachtlijsten, geringe klantvriendelijkheid en risicoselectie bij verzekeraars. Alleen maar zeggen dat het niet werkt zonder een reëel perspectief op iets anders is geen constructieve bijdrage aan de discussie.' We praten onszelf bovendien de put in, vindt hij. 'In het buitenland wordt met veel bewondering gekeken naar het Nederlandse stelsel. Ik geef je op een briefje dat Obama straks het Nederlandse verzekeringsstelsel in de VS invoert.'

Een terugkeer naar het enige alternatief, een budgetsysteem, is volgens hem niet waarschijnlijk en ook niet wenselijk. 'Daarom kunnen we onze collectieve denkkracht het beste inzetten om het stelsel zo goed mogelijk te laten functioneren.'

In de inaugurele rede die hij afgelopen vrijdag heeft gehouden doet hij een voorzet. De voordelen van marktwerking worden nu vaak afgemeten aan de zorgdoelen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. Maar het is moeilijk om de reuzensprong te maken van marktwerking naar deze doelen. Het wordt al gauw een abstracte discussie. Daarom houdt Canoy een pleidooi voor kleinere sprongetjes, minder abstracte doelstellingen waarmee de voor- of nadelen van marktwerking beter gemeten kunnen worden.

Het benutten van ruimte voor ondernemershap is zo'n tussendoelstelling. In ziekenhuizen bijvoorbeeld kan ondernemerschap leiden tot betere exploitatieresultaten en tot allerlei soorten vernieuwing. Maar het kan ook leiden tot het weglekken van vermogen, te hoge winstuitkeringen en hoge beloningen voor de top.

Een andere tussendoelstelling is het voorkomen van misbruik van informatie. Omdat de zorg geen gewone markt is waar consument en aanbieder elkaar direct tegenkomen, komt marktwerking in de zorg alleen tot stand via extra schakels, zoals toezichthouders en verzekeraars. Om zo'n systeem te laten functioneren zijn extra informatiestromen nodig. Die kunnen bijdragen aan transparantie, maar ze kunnen ook misbruikt worden door de spelers om extra inkomsten te genereren. 'Hoe beter de indicatoren des te minder kans dat de informatie wordt misbruikt', zegt Canoy. Een slecht voorbeeld is het declaratiesysteem in de ziekenhuizen. 'Dbc's zijn op zich prima, maar 30.000 is te veel. Je kan beter klein beginnen.'

Canoy vraagt tenslotte ook aandacht voor de motivatie van de zorgwerkers. 'Een belangrijk punt omdat er normaal niet zo veel aandacht voor is', zegt hij. Als marktwerking leidt tot dankbare patiënten is dat goed voor de motivatie. Maar managers met onduidelijke toegevoegde waarde, die het dubbele verdienen van de minister-president, kunnen de motivatie juist ondermijnen.

Marktwerking kan dus slim of minder slim. Canoy ziet nog volop ruimte voor verbetering op alle drie de doelstellingen. Een voorbeeld is de corporate governance, die nu niet toereikend is om het ondernemerschap in de zorg in goede banen te leiden. 'Anders dan in de private sector is hier een publiek belang in het geding. Dat betekent dat de overheid de mogelijkheid heeft om eisen te stellen aan de checks and balances.'

Het fusietoezicht is een ander voorbeeld. 'De NMa keurt alle fusies goed, terwijl daar dubieuze gevallen bij zitten. Twee slechte ziekenhuizen die denken dat ze samen een goed ziekenhuis worden. De NZa doet nu het werk van de NMa gewoon over. Daarom zou er eigelijk een aparte fusietoets door de NZa moeten komen, waarin op zorgdoelen wordt getoetst.'

Marcel Canoy