Jeroen Piersma en Gaby de Groot

De resultaten van ziekenhuizen zullen de komende jaren onder forse druk komen te staan. Maar animo om rigoureus in te grijpen is er niet of nauwelijks.

Amsterdam

De Nederlandse ziekenhuizen verbeteren gestaag hun resultaten, maar het is niet genoeg gegeven de magere jaren die komen. Uit onderzoek van deze krant blijkt dat de algemene ziekenhuizen nog steeds geen last hebben van de crisis en de benarde toestand van de overheidsfinanciën. Waar de rest van Nederland het in 2009 met een economische krimp van 4% moest doen, groeide de omzet van de ziekenhuizen met zo'n 7%.

Bovendien hebben de ziekenhuizen hun winstgevendheid vergroot. De winstmarge van de 82 algemene ziekenhuizen, inclusief de vijftien ziekenhuizen die deel uitmaken van een zorgcombinatie, is verdubbeld van 0,9% naar 1,8%. Uitzondering op het gunstige beeld zijn de acht academische ziekenhuizen waar de totale winst met 35% kelderde en de winstmarge zakte van 1,4% naar 0,8%.

De reden is niet helemaal duidelijk, maar zou volgens marktvorsers iets te maken kunnen hebben met de verhuizing vorig jaar van een aanzienlijk deel van de behandelingen van het gebudgetteerde deel van de markt naar het vrije deel. Academische ziekenhuizen zijn vooral sterk in gebudgetteerde behandelingen.

Maar ook bij de algemene ziekenhuizen is het niet alleen maar goud wat er blinkt. Een deel van de winststijging is afkomstig uit efficiencyverbeteringen en hogere productiviteit. Maar een ander deel van de winststijging hangt nauw samen met de wondere wereld van de ziekenhuisfinanciering en heeft dus in zekere zin een incidenteel karakter. Om een voorbeeld te noemen: ziekenhuizen verdienen nog altijd geld door te spelen met de rentevergoeding die zij van de overheid ontvangen voor investeringen in vastgoed. Het zijn winstbronnen die opdrogen als het overheidsgegarandeerde stelsel verder evolueert naar een marktstelsel.

Door die evolutie nemen ook de risico's die de ziekenhuizen lopen gestaag toe. Om een derde deel van de ziekenhuisomzet moet inmiddels worden geconcurreerd, terwijl ziekenhuizen ook steeds meer risico lopen op hun investeringen in vastgoed. In die situatie worden banken voorzichtiger met het uitlenen van geld. Zij eisen een deugdelijk businessplan en daar zijn nog niet alle ziekenhuisbestuurders aan gewend. Het is een van de redenen waarom de financiering van nieuwe ziekenhuizen de afgelopen jaren stroef loopt.

Een andere reden is zonder twijfel dat het eigen vermogen en de solvabiliteit van de ziekenhuizen nog altijd niet in overeenstemming zijn met de nieuwe risico's die zij lopen. De solvabiliteit is in 2009 weliswaar gestegen van 10,6% naar 12,0%, maar banken neigen ernaar om ziekenhuizen steeds meer de solvabiliteitseisen op te leggen die ook voor het normale bedrijfsleven gelden. Die liggen tussen de 20% en de 25%. Aangezien de ziekenhuizen de komende jaren veel moeten investeren in nieuwe gebouwen en ICT, zal de solvabiliteit omhoog moeten.

Maar de grootste wolk aan de ziekenhuishemel is de toestand van de overheidsfinanciën. Al jaren groeien de kosten van de ziekenhuiszorg veel sneller dan de economie, maar door de economische crisis wordt de discrepantie nu wel heel groot. Ziekenhuizen zullen door een volgend kabinet in een strakker financieel keurslijf worden geregen en overschrijdingen van de grenzen zullen met harde budgetkortingen teruggehaald worden. De huidige demissionaire minister van Volksgezondheid Ab Klink heeft daarvan onlangs al een voorproefje gegeven: de ziekenhuizen krijgen in 2011 een budgetkorting van euro 700 mln opgelegd, oftewel zo'n 5% van hun omzet.

De enige manier om dat soort kortingen op te vangen en tegelijk de winstgevendheid en solvabiliteit op te voeren is een grote verbetering van de efficiency. Steeds vaker pleiten marktkenners ervoor dat daarbij niet langer de kaasschaaf wordt gehanteerd, maar dat er veel radicaler wordt ingegrepen. Daarbij komt de vraag aan de orde of een doorsnee algemeen ziekenhuis nog wel van alle markten thuis moet zijn, of zich moet toeleggen op bepaalde specialismen en andere afstoten.

Een voorbeeld is de situatie in Limburg waar te veel ziekenhuizen en te veel bedden voor een krimpende bevolking leiden tot slechte financiële resultaten. Het Orbis Medisch Centrum in Sittard spant de kroon met een verlies van euro 19,8 mln, al speelt hier een uit de hand gelopen bouwproject een grote rol. Maar ook het Laurentius Ziekenhuis in Roermond zit in het rood, terwijl het resultaat van het St.-Jans Gasthuis is verschrompeld tot een minuscule euro 0,4 mln. Het Academisch Ziekenhuis Maastricht was met een winstdaling van bijna 90% de grootste verliezer onder de academische ziekenhuizen.

De provincie Limburg heeft na een onderzoek de positie ingenomen dat de ziekenhuizen nauw moeten samenwerken met elkaar, waarbij ondersteunende diensten samengaan en specialismen worden uitgewisseld en geconcentreerd op bepaalde plekken. Patiënten zullen verder moeten gaan reizen, maar weten dan wel zeker dat ze kwalitatief goede zorg krijgen. Het wordt nog een hele toer om de ziekenhuizen zo ver te krijgen, maar Limburg wijst met deze visie wel de weg.

De vraag is alleen wie deze beweging op gang brengt. Ziekenhuizen zelf lijken nog steeds niet doordrongen van de urgentie. Ego's van bestuurders en weerstand bij de medische staf zitten in de weg. Bestuurders verschuilen zich nog vaak achter onduidelijkheid over de regelgeving. Ook hebben zij het idee dat de overheid hen wel uit de brand helpt als het misgaat. De redding van de IJsselmeerziekenhuizen en Orbis sterkt hen in die opvatting.

Een oplossing is een stevige slinger aan het marktwerkingsbeleid. Als de risico's die ziekenhuizen en zorgverzekeraars lopen fors toenemen, is de kans groot dat de kaasschaaf plaats maakt voor de fundamentele keuzes. Lukt dat om allerlei politieke redenen niet dan is misschien de overheid aan zet. Door steeds strengere eisen te stellen aan de kwaliteit en door regionale functieverdelingsplannen te maken, kunnen concentratie en specialisatie ook van buitenaf worden afgedwongen.