De vrije jongens van de chirurgie

Slim hoefde je niet te zijn voor de opleiding heelkunde, ging het verhaal, enkel zoon van een chirurg en daarmee nazaat van het middeleeuwse gilde van chirurgijnen, veredelde kappers met amputaties en dichtbranden van wonden als schnabbel. Voor dat dedain is nog maar weinig plaats.

De vooruitgang in de chirurgie de afgelopen vijftig jaar is indrukwekkend: met robotchirurgie via een klein gaatje in de buik of de borstkas, transplantaties van allerlei organen en heel precieze computergestuurde ingrepen in de hersenen als voorbeelden. En al die indrukwekkende innovaties hebben de chirurgen ongehinderd door allerlei regels kunnen doen. Maar het einde van dat innovatieparadijs lijkt in zicht, gezien de roep op meer toezicht op wetenschappelijk onderzoek in de chirurgie zoals dat bestaat voor het ontwikkelen van nieuwe medicijnen.

Standaardisatie is onmogelijk

Die regelgeving kopiëren lijkt me moeilijk. Iedere patiënt is anders en vraagt om aanpassing van de operatietechniek. Dat maakt standaardisatie van de behandeling onmogelijk, zoals dat wel bij medicijnonderzoek kan, omdat iedereen exact dezelfde pil krijgt. Ook de onzekerheid voor de patiënt is van een totaal andere orde. Chirurgische ingrepen zijn in principe onomkeerbaar, terwijl een patiënt altijd kan besluiten om te stoppen met een nieuw medicijn. Bovendien speelt de ervaring van de chirurg een belangrijke rol. Het maakt verschil of je de eerste of de dertigste bent die een bepaalde ingewikkelde operatie ondergaat.

Het dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoek geldt als de gouden standaard voor het testen van een nieuw geneesmiddel. Daarbij wordt de helft van de patiënten behandeld met het nieuwe middel en de andere helft met een placebo, ofwel fopmiddel, dat er precies zo uitziet als het echte medicijn, maar zonder actieve stof. Die middelen worden dubbelblind toegediend, waarbij zowel de arts als de patiënt niet weet wie wat krijgt.

Fopoperatie kan ernstige complicatie geven

Bij het onderzoek van nieuwe chirurgische methoden de helft van de patiënten een fopoperatie laten ondergaan, heeft meer consequenties dan een placebo bij geneesmiddelonderzoek, dat niets bevat dat kwaad kan. Een fopoperatie kan wel degelijk ernstige complicatie geven, zoals wondinfecties of bloedingen. Toch zijn ze uitgevoerd, zoals in de VS bij het onderzoek naar celtherapie in de hersenen bij de ziekte van Parkinson. Bij de controlegroep werd wel de schedel en het hersenvlies doorboord, maar werden geen cellen ingebracht. Deze studie liet onomstotelijk zien dat deze vorm van celtherapie niet werkt bij de ziekte van Parkinson. Toch denk ik dat in Nederland een medisch-ethische commissie geen toestemming zou geven voor een dergelijke drastische studieopzet.

Maar regels voor chirurgische innovatie, vergelijkbaar met het regelgevingsysteem voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, zijn om meer redenen ongewenst. Die resulteren slechts in een ingewikkelde papierwinkel voor de chirurg waar de zorg voor de patiënt op zichzelf niet beter van wordt. En die gooien, zoals bij medicijnen is gebeurd, de innovatie op slot.

Dat betekent niet dat chirurgen hun gang maar moeten kunnen gaan. Volledige openheid naar patiënten en die alle vrijheid geven om mee te doen of niet, veel toetsing van plannen en resultaten met collega’s en goede vastlegging van effecten en complicaties, zijn de belangrijkste voorwaarden. Vertrouwen lijkt me beter dan allerlei bureaucratische regels. Met dat vertrouwen zit het wel goed. Al jaren eindigen chirurgen op nummer één op het lijstje van meest gewaardeerde beroepen in ons land. Hoger dan gewone dokters en hoogleraren. Maar wij dokters en hoogleraren scoren weer beter dan bankiers en politici. Maar dat is slechts een schrale troost.

Huub Schellekens is arts en hoogleraar farmaceutische biotechnologie.