Marktwerking en niet vergrijzing leidt tot snelle stijging zorgkosten

Robert Kreis

Het is gebruikelijk in de politiek om bij explosieve kostenstijging snel naar zondebokken te zoeken en een degelijke analyse te vermijden. Voor de zorg zijn op dit moment de vergrijzing, kostbare medicijnen, geavanceerde technologie en zorgprofessionals de daders. Maar de zorgkosten stijgen door de mislukte marktwerking, die gepaard gaat met een slecht functionerend bekostigingssysteem en bijbehorende peperdure bureaucratie.

In ons zorgstelsel worden de kosten bepaald door infrastructuur (gebouwen, apparatuur), materieel en middelen (technische hulpmiddelen en medicijnen) en personeel en aan de andere kant het ‘beheer’ en de ‘overhead’. Beheerskosten omvatten de hele organisatorische en administratieve inrichting van de zorg, zoals wij die in Nederland hebben ontwikkeld.

Iedere euro besteed aan zorg kan dus verdeeld worden in een percentage patiëntgebonden zorg en niet-patiëntgebonden zorg. Dus ook de kosten van organisaties als de NMa, NZA, dbc-onderhoud, maar evenzeer reclameactiviteiten, lobbyorganisaties en de consequenties van een gefragmenteerd verzekeringsstelsel, vallen onder de beheerskosten.

De patiëntgebonden kosten voor de sectoren medicijngebruik, de kosten voor medisch specialisten, diagnostiek en zorgconsumptie liggen volgens gegevens van de Oeso in Nederland behoorlijk stabiel onder het gemiddelde.

De sterke kostenstijging binnen ons zorgstelsel is dan ook moeilijk ‘medisch’ te verklaren. Een vergelijking met de Verenigde Staten levert interessante informatie op. Het zorgstelsel zoals dat nu in Nederland functioneert, bestaat in de VS al langer. Het systeem werd aldaar ingevoerd onder druk van de auto-industrie, om de toenemende concurrentie uit Japan het hoofd te kunnen bieden. Werkgevers betalen in de VS de ziektekostenpremies van werknemers.

Om beter met verzekeraars te kunnen onderhandelen, werd het ‘drg-rekeningsysteem’ (diagnosis related groups) ontwikkeld en in 1980 door de toenmalige president Reagan ingevoerd. Ons dbc-systeem (diagnose-behandelcombinatie) is een variant op deze systematiek. In feite is een dbc een soort all-intarief op basis van te verwachten noodzakelijke diagnostiek, therapeutische ingrepen en ziekenhuiskosten

De opzet is in de VS volledig mislukt. De zorgkosten zijn na 1980 sterk gestegen, mede doordat de uitvoering van het drg-systeem met een enorme bureaucratie gepaard is gegaan. In een periode van zeventien jaar steeg het percentage artsen werkzaam in de zorg met ongeveer 50%, maar het percentage administratief personeel met bijna 400%. De overheadkosten van het zorgstelsel zijn inmiddels opgelopen naar 30%.

Een studie naar de zorgkosten van het CPB en de UvA doet vermoeden dat de stijging van de zorgkosten in Nederland eveneens gebaseerd is op basis van wijzigingen in het zorgstelsel. Zorgkosten blijken zich gelijkmatig te ontwikkelen, maar tonen twee opvallende momenten van stijging. De eerste in de jaren 2002 tot 2003. Dan eindigt de periode van budgettering en de zorginstellingen werken enorme wachtlijsten weg. Er is sprake van een soort inhaaleffect.

Een tweede toename in de zorgkosten vond plaats tussen 2009 en 2010. Na een te verwachten daling treedt weer een plotselinge stijging op. Dit is het moment van de invoering van het marktmechanisme en de bijbehorende dbc-systematiek in Nederland.

Ook hier geldt weer dat dergelijke fluctuaties niet op grond van medische en demografische ontwikkelingen zijn te verklaren. De kostenstijgingen moeten dus samenhangen met de geïntroduceerde veranderingen in het financieringssysteem van het zorgstelsel. Belangrijk is te beseffen dat pochen over gedaalde medicijnprijzen, operatiekosten en discussies over het al dan niet vergoeden van ‘dure behandelingen’ zinloos zijn als de gevolgen van een gekozen zorgsysteem de effecten daarvan volledig overschaduwen.

Bovendien leidt het dbc-systeem onvermijdelijk tot een soort ‘rondpompen’ van geldstromen, met een daarbij horende verspilling. Samengestelde dbc’s — een soort integrale prijsvaststelling van complexe aandoeningen zoals diabetes — zouden tot een verhoogde efficiëntie en dus kostenverlaging moeten leiden. Maar de zorgkosten van diabetespatiënten (behandeld door huisartsen van een bepaalde zorggroep) zijn in de periode 2006-2009 met € 20,7 mln gestegen, zo blijkt uit gegevens van zorgverzekeraar Achmea. Zo’n € 15 mln hiervan is toe te schrijven aan het administratieve effect van het integrale bekostigingssysteem: overlappende bekostiging van losse verrichtingen in de eerste lijn en dubbele dbc’s tussen de eerste en tweede lijn.

Dit alles leidt tot het jaarlijkse ritueel van premiestijging, verhoging van eigen bijdragen en gelijktijdige uitholling van basisvoorzieningen in de zorg. Als de kosten van beheer stijgen, kan dit alleen maar ten koste gaan van de patiënt­gebonden zorg en voorzieningen. Het wordt tijd dat een onafhankelijk instituut als de Rekenkamer zich met de zorgagenda gaat bezighouden.

Robert Kreis is chirurg en emeritus hoogleraar Brandwondenzorg aan het VUmc.

dddd Het systeem leidt tot het rondpompen van geldstromen met daarbij horende verspilling