Het is verleidelijk elke discussie over de zorg te starten vanuit de eigen doctrine. Voor de PvdA is de situatie dan helder: wij waren en zijn niet voor ongebreidelde marktwerking in de zorg. Andere partijen wilden en willen juist meer concurrentie. Beide kampen hopen dat hun systeem leidt tot goede, maar ook betaalbare zorg.

Intussen hebben we een zorgstelsel en moeten we proberen om er — letterlijk — het beste van te maken. Wat er ook zij van de doctrines, we zien dat het stelsel in de huidige vorm niet leidt tot optimale resultaten. Voor het eerst in jaren stijgen de zorgkosten minder hard, maar ten koste waarvan? De inkoop van zorg vindt niet plaats op basis van kwaliteit maar op prijs, aldus de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Het zorgstelsel rust op de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), maar daarnaast zijn de algemene regels van de Mededingingswet van toepassing. Deze wet en de toezichthouder Autoriteit Consument & Markt (ACM) zien de zorg als een markt en de instellingen en dienstverleners als ondernemingen. In de Mededingingswet staan regels ter voorkoming van ongewenste (prijs)afspraken, misbruik van economische machtsposities en fusies en overnames. Op zich goede uitgangspunten. Maar hoe werken deze in de praktijk?

Allereerst het verbod om afspraken te maken die de concurrentie beperken. Dat verbod heeft niet geleid tot een indrukwekkende lijst van opgerolde kartels, wel tot veel discussie en ongerustheid onder zorgverleners. Zij durven niet samen te werken uit angst voor boetes, maar vinden weinig gehoor bij de ACM. En als ook patiëntenorganisatie NPCF zich hierover zorgen maakt, dan heet dat bij de ACM 'emmeren'.

Als ziekenhuizen willen samenwerken, worden zij geprikkeld om te fuseren tot een megaziekenhuis. Want fuseren wordt vooraf getoetst door de ACM, zodat instellingen zekerheid krijgen, zonder een boete te riskeren. Terwijl bij alleen samenwerking deze zekerheid niet wordt gegeven en de angst voor boetes blijft. Bijna alle fusies gaan ook gewoon door, ondanks de zorgspecifieke fusietoets. Ook hier ligt de nadruk niet op kwaliteit, maar vooral op prijs. En de fusies verhogen ook nog eens de kosten, gaf de NZa onlangs aan.

Misbruik van economische machtsposities, ten slotte, wordt in Nederland nauwelijks aangepakt. Zeker niet in de zorg. Ook de bijzondere regels in de Wmg kunnen niet voorkomen dat zorgverleners, zoals huisartsen, zich kwetsbaar voelen tegenover machtige zorgverzekeraars. De noodzakelijke samenwerking om goede zorg te verlenen, wordt in hun ogen beperkt. Daarom is de noodkreet van de huisartsen in hun manifest 'Het roer moet om’ begrijpelijk.

Het is duidelijk, de algemene regels voor concurrentie in de Mededingingswet leiden niet tot goede uitkomsten in de zorg. Waar we geen fusies willen, zien we mega-zorgaanbieders ontstaan. En waar we wel samenwerking willen, wordt dit tegengewerkt.

De ACM ziet geen problemen, alleen al omdat deze toezichthouder puur en alleen naar mededingingsproblemen kijkt. Dat perspectief is te beperkt. Niet het economische perspectief, maar het belang van de patiënten hoort centraal te staan. Daarbij kan concurrentie soms helpen, maar veel belangrijker is samenwerking. Uiteraard moeten we kartelafspraken voorkomen en bestrijden, maar afspraken over kwaliteit dienen we juist te bevorderen. Als de ACM en NZa dat niet doen, wie doet dat dan wel? Daar is dus overheidssturing nodig.

Accountants constateren dat oplossingen worden gezocht in regels, kaders, controle en toezicht. Hun beroepsorganisatie vindt dat vanuit kostenbeheersing 'waarschijnlijk legitiem', maar vreest dat de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in het geding komen.

Zelfs wie de zorg ziet als een markt, moet constateren dat deze markt niet zomaar werkt. Dat de uitkomsten niet optimaal zijn. Er zijn spelregels nodig, maar die moeten dan wel worden gericht op kwaliteit en samenwerking, in het belang van de patiënt.

De minister onderzoekt nu op aandringen van de Kamer hoe de eerstelijnszorg wel samen mag werken. Een goede stap, maar meer is nodig. De minister moet, samen met het veld, komen tot nieuwe spelregels die ook echt toepasbaar zijn in de zorg, en die de meer algemene regels uit de Mededingingswet vervangen. Daarbij moeten wat mij betreft drie voorstellen worden meegenomen.

Ten eerste, leg vast wanneer samenwerken wél mag, om alle onduidelijkheid en de fusieprikkel weg te nemen. Ten tweede, maak van de zorgspecifieke fusietoets, een inhoudelijke toets, zodat kwaliteit leidend kan worden. En ten derde, bouw de bekostiging op basis van productie om in uitkomstbekostiging. Zodat kwaliteit loont.

Daarnaast is een toezichthouder nodig die toegankelijk is en open staat voor vragen van zorgverleners. Want specifieke spelregels voor de zorg werken alleen als de gebruiksaanwijzing helder is. Op deze manier komt de focus te liggen op samenwerken, voor een goede gezondheidszorg. Dat is pas echt gezondheidswinst.

Lea Bouwmeester is Tweede Kamerlid voor de PvdA.